自1944年Thompson 首创股四头肌成形术治疗膝关节伸直位僵硬以来，众多学者对该术式做了许多改进，使其日臻成熟完善，临床疗效明显提高[1、2]。但是由于患者个体病理变化的特异性，兼之适应证选择、操作方法、术后处理，以及功能锻炼等因素的影响，部分患者仍会出现一此并发症，影响功能恢复[3]。2002年3月~2004年11月共收治26例因骨折和关节损伤致膝关节屈曲受限的患者，均行股四头肌成形术和应用PDLLA防粘连膜，术后早期功能锻炼和应用CPM机，疗效满意。
        1、临床资料
        1.1：一般资料 本组26例，男17例，女9例，年龄平均33. 5岁（28-42岁）。23例膝关节僵硬为下肢骨折术后长期外固定或功能锻炼所造成，其中，股骨干骨折4例，股骨髁上或髁部骨折19例；3例因膝关节滑膜炎在外院行滑膜切除术造成膝关节僵硬。膝关节活动范围为10º-20º或0º-5º之间。伤后至本次治疗时间最短2年3个月，最长6年4个月，平均4年5个月。所有患者入院后均行股四头肌成形术及应用聚乳酸防粘连膜(PDLLA膜)。
        1.2：手术方法 术中操作要轻柔，彻底松解粘连与孪缩组织，手法被动屈膝时若明显受阻，必须查明原因，予以解除。术中尽可能地清除失去弹性的肌肉组织，但尽可能地保留部分股中间肌，股中间肌纤维化严重须切断，应行“V-Y”成形以达到较好的屈膝角度。如股中间肌无法保留也要保留股骨踝上的骨膜组织，尽可能地使PDLLA膜将股四头肌和骨组织形成有效的隔离，避免股四头肌形成新的粘连。本组26例均应用了PDLLA膜，在成形术完成后平铺放置在股四头肌和股中间肌之间，术中股四头肌变性被切除时，则取一条肌膜放置在股骨上，尽可能地让PDLLA膜不直接贴附在骨面上。
        2、结果
        依据M erchan评分标准进行膝关节功能评定，术前膝关节功能均为差，术后膝关节功能疗效评定：优6例（膝关节能主动伸直或可以过伸，屈曲130º-140º；或与健侧活动范围一致，下蹲时小腿后侧能贴近大腿后侧，有时下蹲稍感膝前区酸胀不适）；良15例（能主动伸直膝关节，或腘窝稍感不适，屈曲120º-130º，屈膝时膝前区有酸胀感）；一般5例（主动伸膝较正常差10º-20º，被动伸膝可接近正常。屈曲101º-110º，但膝关节周围及小腿部发胀，酸痛不适）。
        3、讨论
        3.1：PDLLA膜的应用原理 目前，预防肌键粘连的方法和材料仍在探索中，其中聚乳酸材料（PLA）已被关国FDA批准用于人体。自20世纪80年代以来，PLA材料研究有了很大发展，并且由于PLA降解速度低，强度维持时间长，组织反应率和反应程度较低，因此已成为目前可吸收内固定物研究的热点。PLA有两种空间构型异构体：一种是由右旋乳酸聚合的聚-D-乳酸PDLA）；另一种是由左旋乳酸聚合的聚- L-乳酸（PLLA）。实际用于骨科临床的是PLLA和LLA/PDLA共聚物PDLLA 。PLLA为半透明半接近半结晶态固体，PDLLA为透明非结品态固体，其力学强度均较高。以聚- DL-乳酸为原料生产的可吸收医用膜，在人体一定时间内能起到可靠的物理屏障作用，并最终分解为二氧化碳和水排出体外，已有将其用于防止肌腱粘连的报道[4]。PDLLA膜预防股四头肌成形术后的瘢痕粘连可通过下列途径预防：①机械屏障作用，即用物理方法避兔创面与骨的接触；②用生物化学或其他方法阻止成纤维细胞生长或血肿形成。通常认为成纤维细胞在损伤后第3天出现，伤后5-6天开始产生胶原，其后1周胶原纤维形成甚为活跃，以后逐渐缓慢下来，随着胶原纤维的增多肉芽组织逐渐转化为瘢痕组织，伤后4周瘢痕组织完全形成，8-9周基本成熟。熊敏等[5]通过动物实验观察到PDLLA膜在成纤维细胞分泌胶原最活跃的前3周内保持完整，而8周左右大部分吸收，股四头肌与骨组织有潜在的腔隙形成，利用膜的屏障作用将成纤维细胞和血肿与骨组织分隔开。在膜吸收前早期的功能锻炼，以减少瘢痕粘连。
        3.2：围手术期处理 26例膝关节僵硬患者行股四头肌成形过程中，彻底松解粘连组织，特别是股四头肌和股中间肌的粘连松解要达到股四头肌能在屈膝时具有一定的伸展性；松解髌骨支持带、髌股关节和股骨髁内外侧与关节囊之间的粘连，能使关节囊和髌骨在屈膝活动时沿股骨髁间沟滑动；松解彻底后利用PDLLA膜的机械屏障和抑制成纤维细胞活动作用，术后2 d内即开始主动行股四头肌的等长功能练习，3d后行被动的膝关节活动，主要是CPM机上循序渐进的进行。第1次设定40º为CPM活动的起始角度，每天活动2-3次，每次30 min，以后每天增加10º-15º，直至膝关节活动到135º为止。术后第3天下地行走，有意识地加强股四头肌肌力的锻炼。本组26例患者经过上述的方法进行有部署的功能练习，功能恢复良好，无一例发生伤口感染、裂开等并发症。综上所述，在股四头肌成形术中恰当的应用PDLLA膜，充分的松解粘连孪缩的组织、彻底的引流，以及早期的CPM功能锻炼会使手术达到事半功倍的效果。
 
        参考文献（略）

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