提要目的：探讨颈部甲状腺手术后可吸收膜预防粘连的可行性及其有效性,为预防粘连提供一种新的方法。方法 随机选择甲状腺切除40例手术病人,治疗组将可吸收医用膜置于甲状腺切除部位表面、颈阔肌表面与皮肤之间。定期随访观察。对照组不使用可吸收膜,同时进行两组间比较的统计学分析。结果  全部切口均I期愈合, 无切口感染、伤口及温和口裂开, 无发热、积液及排异等不良反应, 防粘连效果优良。结论   可吸收医用膜用于预防甲状腺术后粘连安全、有效,可作为一种预防粘连的新方法。

关键词：可吸收医用膜,甲状腺手术,组织粘连
 
        颈部手术尤其是甲状腺手术后切口下由于粘连导致部分患者颈部不适且持续时间较长, 给患者的生活质量带来了不良的影响, 对此有必要采取适当的预防措施。研究表明, 甲状腺切除术结束, 关闭颈部虽采用分层缝合关闭, 但愈合过程中肌肉与皮下组织及颈部其他结构发生粘连, 不能各自独立活动有可能是造成疼痛不适以及颈部活动牵扯感的主要原因之一。为此, 我科从2005年1月~2006年2月间采用生物可吸收膜对20例患者进行了治疗, 取得了满意的疗效, 现将初步研究结果报告如下。
资料与方法
        1 病例资料: 选择既往无颈部手术史的患者40例, 按手术先后顺序随机分为两组。治疗组20例, 男女比例为5：15,年龄为38±12岁; 对照组20例, 男：女比为6：14,年龄为42±14岁。两组手术术式见表1。两组临床资料比较无统计学差异。其中甲状腺瘤20例,结节性甲状腺肿10例,甲状腺癌6例,原发性甲亢4例。

        2. 治疗方法: (1)手术方法:甲状腺手术大多采用胸骨柄切迹上2横指沿静横纹的领状切口。术毕常规按颈白线、颈阔肌、皮肤分层关闭伤口。治疗组在甲状腺切除手术完毕后,裁剪合适大小的医用生物可吸收膜,分别置于甲状腺切除部位表面、颈白线与颈阔肌之间。对照组不使用可吸收膜。( 2)观察指标: 术后均观察5~7天,观察有无发热、切口红肿、生物膜排斥和颈部不适等感觉, 出院前B超检查切口有无皮下积液, 出院后每月随访1次, 连续随访3个月, 检查伤口肿胀、疼痛、有无感染、颈部活动和吞咽活动有无牵扯感及伤口有无渗出等。
 
        结果
        1．临床评价标准: 肿胀:分为重度(伤口周围软组织肿胀超过胸锁乳突肌, 皮纹几乎消失)、中度(伤口周围软组织肿胀, 未超过胸锁乳突肌,皮纹较浅)、轻度(伤口周围软组织肿胀未超过胸锁乳突肌, 皮纹清晰)、无(切口无肿胀, 皮纹正常) 4级。疼痛: 按临床验证方案采用10分标尺法, 分为重度( 7~ 10分)、中度( 4~ 6分)、轻度( 1~ 3分)、无( 0分) 4级。伤口渗出: 按术后渗出天数计。感染:有或无。按颈部活动和吞咽活动有无牵扯感分为:明显、较明显、轻微、无4级。
        2．统计学方法: 计量资料两组间比较采用成组资料的t检验; 动态变化的计量资料采用重复测量设计的方差分析; 颈部粘连发生率采用精确检验法。
        3．疗效: 本组40例均获随访, 随访时间1~ 3个月。29例术后均有不同程度肿胀、疼痛, 但组间比较无明显差异。有患者术后平均体温均未超过38.5℃ , 在术后3天时,体温均下降至37.5℃ 以下。所有患者术后恢复顺利, 均未出现颈部感染迹象。手术切口均未出现红、肿、热、痛、压痛等抗原性反应和局部感染表现, 为一期愈合。所有患者术后血象检查未发现白细胞异常升高。术后5~ 7天白细胞总数下降至正常范围。肝肾检查功能正常。部分患者术后1个月及3个月常规随访, 定期复查未发现手术切口部位硬结, 红肿等。患者颈部活动自如。手术切口处无明显疼痛。部分患者3个月复查时, 嘱患者头部上下活动时, 或用手推动切口处皮肤, 同时触摸手术切口处皮肤, 可感觉与下层肌肉及颈部结构间相对运动无障碍。颈部活动和吞咽活动牵扯感,治疗组优10例, 良5例, 中5例,差0例,优良率75%;对照组优5例, 良5例, 中3例, 差7例,优良率50%。两组比较(P< 0.05), 有显著性差异, 治疗组疗效优于对照组。
 
        讨论
        手术损伤修复过程中血管间皮细胞释放凝血活酶, 促使纤维蛋白原渗出, 转化成纤维蛋白, 3天内渗出物凝结, 造成组织间的粘连。以往多注重腹部手术后肠粘连的防治, 实际上, 颈部甲状腺手术后多数病例也会形成不同程度的皮肤、皮下组织、颈阔肌与深层间粘连,粘连的产生是由于剥离面愈合组织来源的外源细胞生长连接成一整体的现象。其细胞来源主要是从剥离面间组织来的成纤维细胞。形成粘连的条件是各层组织同时发生创伤, 若将各层放置在一个完整的腔内愈合, 隔离各层是防止粘连的一个重要方法。接受颈部甲状腺切除手术的患者, 可采取多种方法减少手术后粘连,在各层组织结构之间放置可吸收膜进行物理隔离是一个有效的方法, 将各层组织隔离开, 避免发生严重的粘连并最大程度重建正常的解剖结构, 能够使颈部皮肤活动恢复正常, 达到减轻术后疼痛的目的。
随着组织工程学和材料学的发展, 聚乳酸类材料已经被美国FDA批准用于人体。以聚- DL-乳酸为原料生产的可吸收医用膜,质地柔软, 对组织无损伤、无刺激,具有微孔结构， 具有优良的贴附性。可吸收医用膜能在体内维持隔离作用1个月, 2~ 4个月左右完全降解吸收, 降解过程为在体内完全分解为乳酸单体,最终经三羧酸循环形成二氧化碳和水, 无毒性[ 1, 2]。
        本组20例患者使用医用生物可吸收膜后患者疼痛、伤口渗出、感染、肿胀无明显增加, 说明生物膜有良好的生物相容性、无毒,起到很好的屏障作用。我们在术中采用可吸收膜将各层组织隔离开, 避免发生严重的粘连并能够最大程度重建正常的解剖结构, 本研究初步观察结果表明这一方法在临床上安全有效、简单可行。
        颈部适度活动是预防粘连的重要措施之一, 然而颈部不适活动或早期过度活动也可能造成生物膜移位、破裂,局部失去防粘连作用, 本组部分病例疗效一般可能与此有关,如何确保颈部活动时生物膜不移位、不破裂,是值得探讨的问题。另外, 生物膜在术后2~4个月完全被吸收, 说明术后4个月前生物膜已有部分不存在,此时部分患者组织愈合过程并没有停止,尤其是瘢痕体质患者,依然远期可发生硬结或瘢痕增生的可能。对此, 我们将积累更多的临床资料, 对其远期疗效进行进一步随访和观察。

参考文献(略)
(收稿: 2006-07-18)
本文选自：医学研究杂志 2006年11月 第35卷 第11期

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