罗一明  李志红

【摘要】目的  观察聚乳酸可吸收医用膜在腹腔术后的防粘连效果。  方法  在需要二次开腹手术的患者中选择首次手术中曾使用防粘连膜和未使用防粘连膜共62例，观察其腹腔粘连情况，并按Hobson分级法进行观察分级，Ⅰ级：无粘连形成；Ⅱ级：1-2处局限性粘连；Ⅲ级：弥漫性粘连，但不广泛；Ⅳ级：弥漫性广泛性粘连，但较易松解；Ⅴ级：弥漫广泛致密的粘连，难于松解。  结果  观察组Ⅰ级12例；Ⅱ级14例；Ⅲ级4例；Ⅳ级1例；Ⅴ级0例.对照组Ⅰ级8例；Ⅱ级10例；Ⅲ级9例；Ⅳ级3例；Ⅴ级1例。观察组腹腔粘连情况较对照组更轻微（P＜0.05），具有统计学意义.  结论  聚乳酸防粘连膜能有效防止术后粘连的发生。

【关键词】  聚乳酸防粘连膜；粘连

术后粘连一直是普外科难题之一。创伤、感染等因素均可导致粘连的发生，严重影响手术效果和患者生活质量，是引起机械性肠梗阻腹痛不育症等的重要原因。因此，如何预防术后粘连引起了临床的广泛关注。我院自2007年至2011年在腹腔手术中应用型聚乳酸可吸收医用膜，取得了较好的效果现将临床情况报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  我院自2007年至2011年共选择927例患者在术中使用聚乳酸防粘连膜，其中31例在术后因其他原因，进行二次开腹手术，从而获得二次手术探访的机会，笔者将其记为观察组。选择相似病种但首次手术未使用聚乳酸防粘连膜的患者31例作为对照组。两组间病种、手术方式、年龄及性别均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2  手术方法  首次手术中，观察组和对照组均采用同样指定术式。观察组在手术完成并彻底清创止血后，于创面放置裁剪后大小适宜的聚乳酸防粘连膜，必要时以可吸收缝线数针固定。

如观察组胃癌患者行胃癌根治术毕尔罗Ⅰ式或胃癌根治术毕尔罗Ⅱ式，术后于吻合口处放置可吸收防粘连膜；结肠癌患者行结肠癌根治术，于吻合口处放置聚乳酸防粘连膜；肠梗阻减压术于肠壁造口处放置聚乳酸防粘连膜；卵巢癌根治术于术后创面放置聚乳酸防粘连膜。对照组均采取与观察组相同术式，但不放置聚乳酸防粘连膜。术后均常规放置引流管，48h后拔除。

•  粘连分级法  粘连程度按Hobson分级法：Ⅰ级：无粘连形成；Ⅱ级：1-2处局限性连，Ⅲ级：弥漫性粘连，但不广泛；Ⅳ级：弥漫性广泛性粘连，但较易松解；Ⅴ级：弥漫广泛致密的粘连，难于松解。

1.4  统计学方法  使用SPSS 17.0 进行处理。

2  结果

首次手术后，62例患者切口均一期愈合，未出现红肿感染等炎症反应。

在二次开腹手术中，对观察组和对照组共62例腹腔粘连程度进行探查，并按Hobson分级法进行分级：Ⅰ级：无粘连形成；Ⅱ级：1-2处局限性粘连；Ⅲ级：弥漫性粘连，但不广泛；Ⅳ级：弥漫性广泛性粘连，但较易松解；Ⅴ级：弥漫广泛致密的粘连，难于松解。结果如表1所示。

表1 两组术后结果比较

所有结果均经过统计学处理，显示观察组和对照组粘连分级情况具有显著差异（P＜0.05）。

3  讨论

机械创伤组织缺血及感染等因素，均易造成粘连的发生，严重影响手术长期效果和患者生活质量，并给个人及社会带来沉重的经济负担。

粘连形成与纤维蛋白溶解系统失衡、成纤维细胞增生、各种生长因子及细胞因子的异常活动等相关，是一个非常复杂的过程。Milligan等在显微镜下对鼠腹部手术后腹腔粘连形成过程进行了观察，发现术后1d时，内脏表面毛细血管扩张并出现白细胞附着于血管壁，大量多形核白细胞和纤维蛋白释放；术后3-4d，巨噬细胞成为主要炎性细胞，纤维蛋白开始消失；术后5d，成纤维细胞核胶原束开始形成粘连；术后2W至一月，成纤维细胞和胶原束不断增加，使粘连情况不断加重。

为尽可能减少腹腔粘连的发生，在腹腔手术中应注意尽可能选用创伤小的外科手段，将手术过程中的创伤减至最小。术中应严格遵守手术操作规范，减少手术时间及组织创伤。同时谨防异物介入，使用无滑石粉的手套等。术后反复冲洗创面，严格止血，避免缝合时过密影响血供。

但临床实践证明仅靠娴熟的外科技巧并不能有效减少术后粘连的形成。随着对粘连形成机制的深入认识，预防粘连形成的方法也在逐步更新换代。除药物预防外，如抗生素、非甾体类抗炎药、奥曲肽等，目前普遍认为，应用屏障物将易形成粘连的腹膜破损部分隔开，直到间皮细胞修复完成，可以有效预防粘连的形成。关于这方面的研究目前是国内外临床热点。

目前临床应用的屏障类防粘连材料主要分为液体和固定两大类。液体材料如右旋糖酐、透明质酸等，在临床使用存在较易流失，留存时间不长的缺点；固体类材料以聚乳酸膜为代表，具有优越的帖附性，可以在一定世间内留存于创面，将易于粘连的组织隔离开来，直到修复完成。

李大可等发现，在动物实验中，对照组创面炎细胞聚集，有大量成纤维细胞存在，内质网扩张线粒体丰富，提示生长活跃，胶原分泌旺盛。实验组炎细胞和成纤维细胞数量减少，成纤维细胞结构呈萎缩状态，细胞器很少。显示通过膜的屏障作用可吸收聚乳酸医用膜可以有效地减少周围组织中成纤细胞对手术创面的入侵，避免它们直接接触产生粘连；同时可以有效地减少炎细胞在局部的聚集，抑制成纤维细胞的增生及胶原的分泌。可吸收聚乳酸医用膜能有效地降低大白兔术后腹腔粘连的发生率，减轻大白兔术后盆腹腔粘连的发生和粘连程度。其机制为的减少周围组织中成纤细胞和炎细胞对手术创面的入侵，抑制成纤维细胞生长，减少胶原纤维的合成。

聚乳酸作为一种生物相容性良好的高分子材料，是FDA批准的为数不多的生物材料之一，在国内外临床上广泛使用以聚乳酸为材料制造的防粘连膜，其优点在于：1生物相容性好，无异物反应，无毒副作用。2能在人体内完全降解，其产物为二氧化碳和水，最后排出体外。3能有效隔离创面，并维持一段时间的完整性，保证隔离时间。

在此次临床观察中，首次手术中使用聚乳酸防粘连膜进行防粘连处理的患者，在二次开腹探查中，其腹腔粘连情况明显轻于未使用防粘连膜的对照组。其差别具有统计学意义，说明聚乳酸防粘连膜可有效防止腹腔术后粘连。聚乳酸防粘连膜作为防粘连材料，经临床证明安全可靠，具有广阔的临床前景。

本文选自《中国实用医药 》2010年5月第7卷第13期

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