作者：典范医疗 来源：原创 日期：

雷泽华，胡汉华，贺新全，张英毅，黄　明，赵　伟

 

【摘要】  目的：探讨聚乳酸防粘连膜在腹部手术中防止粘连性肠梗阻的效果和有无全身毒付反应。方法：采用随机对照设放置聚乳酸防粘连膜的应用组271 例和不放防粘连膜的对照组185例。结果：应用组和对照组中需再次手术的共有89例，其腹壁切口下腹膜和腹腔内创面产生粘连的情况，两组经统计学分析有显著意义(P <0.01) ；而两组病例在术后3～7天的体温及肠功能恢复情况比较，无显著差异(P > 0.05) 。结论：聚乳酸防粘连膜在腹部手术中的应用，无全身明显毒副反应，能达到防止或减轻腹腔手术后局部产生粘连造成肠梗阻的目的。

【关键词】　生物膜；可吸收；手术；肠粘连；梗阻；预防

【中图分类号】　R619.5 　　　　

【文献标识码】　A 　　　　　

【文章编号】　1000-2669(2004) 4-0241–03

 

为探讨预防腹部手术后腹腔内粘连性肠梗阻的产生，我们采用聚乳酸材料制成的生物可吸收医用膜用于腹部手术创面，现将我们的工作总结如下。

 

1 　临床应用方案

1.1 　材料

采用聚乳酸防粘连膜，其产品符合国家食品药品监督管理局《聚乳酸防粘连膜》的标准。

1.2 　方法

采用随机对照试验的方法，从随机数字表中编号分为应用组及对照组，按收治患者的顺序号分别进入应用组及对照组，对于肠梗阻急诊入院者，术中发现需行二期手术者，则轮流进入2 个组。

1.3 　病例纳入标准

①年龄、性别不限，因各种疾病需进行腹腔、盆腔手术的患者。

②无活跃性出血和无明显渗血者，以及无严重腹腔感染者。

③愿意参加实验者。

病例排除标准

①有活跃性出血，或有明显渗血，放膜后影响引流者。

②有严重感染，经处理后感染仍有可能继续存在，并影响引流者。

③不同意参加实验者。

1.4 　观察指标

术前：术前1 日(急诊为当日) 血常规、电解质；测腹围、生命体征；肝肾功能。

术后：术后第3～5 天查血常规。测腹围、生命体征一周；记录肠鸣恢复时间。肛门排气/便时间；切口情况，是否用过促进或抑制肠蠕动的药物（剂量、次数、时间)），如疑有肠梗阻，则行腹部X 平片检查。

1.5 　临床分组

从随机数字表编号分为：对照组：常规手术，不用聚乳酸防粘连膜。应用组：常规手术，用聚乳酸防粘连膜。

1.6 　粘连分级

0 级：完全无粘连，手术创面修复良好。

Ⅰ级：有少量膜状粘连，易分离，分离时不出血，面积小于创面的15%。

Ⅱ级：2 处以上粘连，或粘连面积是创面的15%～30%。

Ⅲ级：广泛粘连，分离困难，出血多，粘连面积大于创面的50%。

Ⅳ级：粘连紧密，难以或不能分离，肠管粘连成团，粘连面积大于创面的70%。

1.7 　统计学处理

对临床结果采用X²检验进行统计学分析。

1.8 　应用组放防粘连膜方法

将比创面大的聚乳酸防粘连膜覆盖创面并缝合固定。腹、盆腔手术切口下同时也放置聚乳酸防粘连膜。

 

2 　临床资料

我院从2000年10月至2003年10月开展此项工作，共采用防粘连膜治疗271 例腹部手术患者。其中男144例，女127例，年龄4岁～80岁，平均49.52岁。同时随机抽取同期住院腹部手术中不放防粘连膜患者185例作为对照组进行比较研究。应用组中膜的具体放置情况见表2 ，手术方式构成见表1。在本研究中，需再次手术的共89例，其中应用组46例，对照组43例。再次手术的均为癌性大肠梗阻和外伤性结肠损伤行造瘘的。术后对照组中4 例在5～7天因出现完全性肠梗阻再次手术，另85例于术后2～3月再次手术关闭瘘口。

 

3 　结　　果

腹部再次手术两组共89例患者的术中观察情况见表3。我们将应用组和对照组切口腹膜下和腹腔内手术创面情况分为无粘连和有粘连两种结果，对粘连分级0～Ⅰ级者定为无粘连；对粘连分级≥Ⅱ级者定为有粘连。根据此标准，应用组判定为无粘连的，在切口下情况的有43例，在腹腔内原手术创面情况的有44例；而有粘连的切口下和腹腔内的分别是3例和2例。对照组无粘连的，切口下有22例，腹腔内的有17例；有粘连的，切口下和腹腔内的分别是21例和26例（见表4） 。通过对再次手术应用组和对照组的资料采用χ²检验进行统计分析，其P值均< 0.01，具有显著的统计学意义。而对整个应用组271例和对照组185例的术后3～7天体温和肠功能恢复的时间观察，发现两组统计学无显著意义P>0.05（见表5）。

表1 　应用组及对照组各种手术构成

胆囊   胃     阑尾     小肠     大肠      合计

应用组     126    46      36       14       49       271

对照组     98     21      23        6       37       185

合计       224    67      59       20       86       456

 

表2 　手术中防粘连膜放置部位

　    术式　　                    膜放置位置

腹部手术                     腹部切口处腹膜下

胆囊切除术                   胆囊床、肝门

肠切除、肠修补术             肠管吻合处周围或肠管修补处

胃大部切除术                 胃肠吻合口周

阑尾切除术                   阑尾根部

左右半结肠切除术             吻合口、侧腹膜创面

直肠、乙状结肠切除术         盆底侧腹膜

 

表3 　再次手术应用组及对照组腹壁下和腹腔内创面粘连情况

           切口处腹膜下                 腹腔手术创面

粘连分级     0   Ⅰ   Ⅱ   Ⅲ   Ⅳ        0   Ⅰ   Ⅱ    Ⅲ   Ⅳ

应用组      32   11   3    0    0        36   8    2     0    0

对照组       5   17   12    7   2        4    13   17    8    1

 

表4 　再次手术应用组与对照组粘连情况比较

切口下腹膜                腹腔内       

无粘连      有粘连      无粘连        有粘连

应用组　       43           3          44             2

对照组         22          21          17             26

1 无粘连：指粘连分级在0～Ⅰ级者。2 有粘连:指粘连分级在≥Ⅱ级者。

*根据统计学计算两组P < 0.01 ，均有显著统计学意义。

 

表5 　应用组及对照组术后3～7 天体温及肠功能恢复时间统计表

术后3 天( ℃)    术后7 天( ℃)   肠鸣恢复时间（h） 肛门排气/便时间（h）

应用组   37.9 ±0.7        37.4 ±0.4         25.5 ±2.6       52.4 ±6.4

对照组   37.6 ±0.8        37.3 ±0.6         25.7 ±3.2       54.5 ±4.2

P 值       > 0.05           > 0.05            > 0.05            > 0.05

 

4 　讨　　论

4.1 　粘连形成的机理

肠粘连或腹膜粘连是机体对外刺激的一种保护机制。这种刺激包括物理的、化学的、机械的和生物的等各种因素，均可造成腹膜及其基底膜的损伤，导致炎性渗出，渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白的析出可以和内源性纤溶将纤维蛋白清除，由再生的间皮细胞覆盖创面而达到蛋白性粘连在12～24 小时后即与其他浆膜粘着。随后，纤维蛋白基质被成纤维细胞增生所取代，产生胶原纤维，于是就产生纤维性粘连，在纤维性粘连中有纤细的血管存在，这一过程约需5～7 天，从而形成永久性粘连。

4.2 　聚乳酸防粘连膜在预防粘连中的作用

多年来，对预防粘连研究较为活跃，从粘连形成的各个环节进行干预，以期达到预防粘连的目的。有的用皮质类固醇及非固醇药抑制渗出；有的运用增加纤溶活性，抑制胶原合成，抑制成纤维细胞活性来预防粘连形成。我们所采用的聚乳酸防粘连膜是由LD - 聚乳酸经特殊工艺制作而成。该材料经美国FDA 认证，具有良好的安全性和组织相溶性，不产生异物反应，也不刺激组织导致渗出，在体内能完全降解成乳酸，后者进入三羧酸循环，代谢产物为二氧化碳和水。其预防粘连的机理在于：①物理屏障作用，该膜作用于粘连形成的终末环节，避免手术创面与周围组织相接触，阻止成纤维细胞侵入手术创面，阻止两器官间的纤维蛋白相连，从而防止手术创面与其他脏器粘连；②时差作用，术后渗出反应在3～5 天达高峰，10 天以后基本停止渗出，而聚乳酸防粘连膜于术后2 周才开始降解，约8 周后完全降解。同时，该膜具有良好的柔韧性，能很好地贴于创面，故能有效保证其屏障作用。聚乳酸防粘连膜，通过对再次手术89 例（应用组46 例，对照组43例）的对比观察，术中所见两组再次手术时发现切口下及腹腔内手术创面粘连有明显的区别，经统计学处理有显著意义。在整个临床应用中，对两组病例在术后3～7 天体温和肠功能恢复的时间观察，发现两组病例在统计学上无显著意义。因此，病人对该聚乳酸防粘连膜具有良好的耐受性。

综上所述，该聚乳酸防粘连膜具有如下特点：

①膜由乳酸聚合而成，在体内最终降解产生为二氧化碳和水，故组织相容性好，对机体无毒副作用，病员易于接受。

②该材料易于加工成规格大小不同的膜，可适应各部位手术应用，并且操作方便、简单，节省了手术时间，减少了患者的病痛。

③该膜有一定韧性，表面光滑，有良好机械屏障隔离作用，术后2 周才开始吸收，8 周左右基本完全降解吸收，与术后纤维蛋白原渗出的时间正好错过，具有良好的时间差作用。

④适用范围广，可适合于腹盆腔等多种开放性手术。

⑤此材料的应用，能确实有效的防止局部创面粘连的产生。