龚航军 韩刚 王以东  曹羽

【摘  要】　目的：观察聚乳酸防粘连膜用于腹部手术预防术后粘连的效果。方法：随访1－6个月，观察放置防粘连膜的应用组126例和不放置膜的对照组87例患者的术后肠粘连症状和体征；对其中12例再次手术者观察手术切口、创面及造瘘口周围的粘连情况。结果：应用组肠粘连症状发生率显著低于对照组（P<0.05）；再次手术中肉眼观察手术切口、创面及造瘘口周围的粘连程度应用组明显较对照组轻。结论：聚乳酸防粘连膜在腹部手术中的应用，具有防止或减轻腹部手术后粘连的作用。

【关键词】　聚乳酸防粘连膜 腹部手术 粘连 预防

腹部手术后大多会有不同程度的腹腔粘连，研究报道，传统开腹手术后粘连的发生率高达60－90%，其中约5%发生粘连性肠梗阻，不但增加了患者痛苦，也给外科临床工作者提出了严峻的挑战，术后粘连已成为粘连性肠梗阻的主要原因。因而，预防和减少术后粘连的发生，一直受到临床外科医师的高度重视。我科应用聚乳酸防粘连膜预防腹腔术后粘连，收到满意效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2010年7－12月在我科行经腹手术的病例213例，随机分为两组，其中应用组126例，男82例、女44例，年龄17－74岁，平均年龄42.4岁，病种为急性化脓性阑尾炎34例、肝内外胆管结石42例、胃溃疡穿孔28例、结肠癌19例、外伤性结肠损伤3例；对照组87例，男55例、女32例，年龄19－71岁，平均年龄40.8岁，病种为急性化脓性阑尾炎23例、肝内外胆管结石31例、胃溃疡穿孔17例、结肠癌14例、外伤性结肠损伤2例；两组间性别、年龄、病种构成无显著性差异。

1.2 手术方法

本组病例均为经腹手术，急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术，腹腔有脓液者，用湿纱布蘸净，仔细清除脓液；肝内外胆管结石视病情分别或联合行肝部分切除术、肝胆管切开取石术及肝内外胆管－空肠吻合术；胃溃疡穿孔行胃大部切除术或胃穿孔修补术；结肠癌行左、右半结肠切除术或直肠、乙状结肠切除术；外伤性结肠损伤行肠切除、肠修补术。应用组在手术修复完成后，按聚乳酸防粘连膜说明书的要求，于腹壁切口下、手术创面及造瘘口周围放置防粘连膜，酌情固定。各种手术的放置部位见表1，常规缝合手术创口；对照组则不放置该膜，其他处置相同。

表1 　手术中聚乳酸防粘连膜的放置部位

　　             术式　　                      放置位置

腹部手术                     腹部切口处、腹膜下

胆管取石术                   肝门

肠切除、肠修补术             肠管吻合处或肠管修补处

胃大部切除术                 胃肠吻合口周

阑尾切除术                   荷包缝合处

左右半结肠切除术             吻合口、侧腹膜创面

直肠、乙状结肠切除术         盆底侧腹膜

腹壁造瘘术                   造瘘口周围

本组病例中行二次手术者12例，应用组7例、对照组5例，均为结肠癌及外伤性结肠损伤行造瘘术者，于术后2－3月再次手术关闭瘘口。

1.3 观察指标

（1）术后第3、7天体温，术后肠鸣恢复时间、肛门排气排便时间。（2）肠粘连症状和体征：无――未出现肠粘连症状和体征，腹部X线显示正常；轻――轻微腹胀、腹痛、纳减、腹部不适，但无压痛及反跳痛，腹部X线显示肠腔轻度扩大但无液平。重――有肠梗阻症状及体征，腹痛腹胀明显，有压痛反跳痛，腹部X线显示肠腔扩大及液平。（3）再次手术时发现粘连的分级：0级――完全无粘连，手术创面修复良好。Ⅰ级――有少量膜状粘连，易分离，分离时不出血，面积小于创面的15%。Ⅱ级――2 处以上粘连，或粘连面积是创面的15%～30%。Ⅲ级――广泛粘连，分离困难，出血多，粘连面积大于创面的50%。Ⅳ级――粘连紧密，难以或不能分离，肠管粘连成团，粘连面积大于创面的70%。

1.4 统计学处理

使用SAS软件进行统计学分析。

2   结　果

2.1 体温及肠功能恢复时间比较 

统计应用组和对照组的术后第3、7天平均体温值及肠功能平均恢复时间，两组术后恢复均良好，统计学比较无显著性差异。（表2）

表2 　两组术后体温及肠功能恢复时间比较

  组别      例数     3天（℃）    7天（℃）     肠鸣恢复（h）    肛门排气排便（h） 

应用组     126     37.8±0.8     37.2±0.5      25.7±2.9          53.5±5.6

对照组      87     37.6±0.9     37.3±0.6      24.9±3.3          55.2±4.7

P > 0.05        

2.2  肠粘连症状和体征比较 

两组病例电话或门诊随访1－6个月，平均随访时间2.7个月，应用组未出现肠粘连症状和体征者111例，占88.1%，出现轻度粘连症状和体症者15例，占11.9%，未出现重度粘连；对照组则分别为67.8%和29.9%，并出现2例重度粘连病例。差异有显著性意义。（表3）

表3 两组肠粘连症状和体征发生情况比较

组别         例数                 无               轻                重

                                     病例    %         病例    %          病例   %

应用组        126              111   88.1        15    11.9          0     0

对照组         87               59   67.8        26    29.9          2    2.3

P < 0.05   

2.3 再次手术发现粘连情况比较 

共计12例再次手术，应用组7例，其中结肠癌4例，外伤性结肠损伤3例；对照组5例，其中结肠癌3例，外伤性结肠损伤2例。于术后2－3月经肠道准备后再次手术，术中发现应用组7个病例中，切口下、创面及瘘口周围的粘连除1例在创面部位为Ⅱ级外，其余均为0－Ⅰ级；对照组5例中则大多为Ⅲ－Ⅳ级，粘连程度明显较观察组严重。（表4）

表4 再次手术病例术中发现粘连情况

组别    例数     切口下（级）         创面（级）           造瘘口周围（级）

 0  Ⅰ Ⅱ Ⅲ  Ⅳ    0  Ⅰ Ⅱ  Ⅲ  Ⅳ        0  Ⅰ  Ⅱ  Ⅲ  Ⅳ

应用组    7     4  3   0  0  0     4   2  1  0   0        5   2   0   0   0

对照组    5     0  0   2  3  0     0   0  1  2   2        0   0   0   3   2

3 讨　论

3.1 粘连形成的机理

粘连是机体的一种纤维增生性炎症反应，机体在物理、化学和生物等各种因素刺激下，释放组胺、缓激肽等血管活性物质及细胞因子，使局部毛细血管通透性增加，导致充血、水肿，并形成炎性渗出，渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白析出并附着于浆膜，形成网络状物，后者含有多核细胞和炎性细胞，继而成纤维细胞出现其中，产生胶原纤维，并增殖、机化，形成粘连。

3.2 聚乳酸防粘连膜在预防粘连中的作用 

聚乳酸防粘连膜是由聚乳酸制成的防粘连材料。其预防粘连的机理在于：①屏障作用。防粘连膜置于手术创面与周围组织之间，阻止成纤维细胞、纤维蛋白及炎性渗出物的浸润漫延，从而防止在创面和周围组织之间形成粘连。②时差作用。术后渗出反应在3～5 天达高峰，10 天以后渐趋静止，聚乳酸防粘连膜可保持物理屏障作用2－4 周，能在整个炎性渗出及粘连形成期发挥隔离作用。在完成相应功能后，防粘连才降解成碎片，再降解为单体乳酸后参与三羧酸循环，最终代谢产物为二氧化碳和水，没有蓄积与残留。

3.3 聚乳酸防粘连膜在腹腔手术中的应用价值

本组资料显示，聚乳酸防粘连膜应用于腹腔手术，患者术后1－6月的肠粘连症状和体症发生率显著低于对照组；再次手术直接观察粘连情况，使用防粘连膜部位大多无粘连或仅有Ⅰ级粘连，对照组则大多为Ⅲ－Ⅳ级粘连，表明防粘连膜可有效防止或减少粘连的形成；术后体温和肠功能恢复时间与对照组无明显差异，反应其具有良好的组织相容性。因而，聚乳酸防粘连膜在腹腔手术中的应用价值值得肯定，是比较理想的防粘连材料。