王集军 刘国辉 肖飞 夏天 张鹏 陈东 朱建福
【摘要】目的探讨同种异体骨板结合聚乳酸防粘连膜在腰椎间盘突出症手术治疗中的应用及临床疗效。方法对104例腰椎间盘突出症患者行椎板切除减压髓核摘除术，并结合应用同种异体骨板及聚乳酸防粘连膜，定期临床随访。结果104例均获得随访，随访时间10个月～4年，平均2.6年。参照NAKAI疗效分级，疗效评定优14例、良80例、可10例，优良率90.4％。结论 应用同种异体骨板结合聚乳酸防粘连膜在椎板切除减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者，疗效良好。
【关键词】同种骨板；生物膜；腰椎间盘突出
【中图分类号】R681.53
【文献标识码】 A
【文章编号】1005-7234（2009）03-0207-03
腰椎间盘突出症是骨科常见疾病之一，常用的手术治疗方法是椎板切除减压髓核摘除术，术后近期效果较好，但因脊柱后部结构破坏，远期易发生腰椎不稳和硬脊膜外瘢痕粘连，影响手术效果。2003年10月-2007年6月，我科采用椎板切除减压髓核摘除术并结合应用同种异体骨板及聚乳酸防粘连膜治疗腰椎间盘突出症患者104例，经长期随访，效果良好。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
104例，均经临床与影像学确诊为腰椎间盘突出症；男64例，女40例；年龄24～65岁，平均44.3岁；病程7个月～7.5年，平均2.6年。腰痛及下肢痛在104例中均出现，单侧下肢痛80例，双侧下肢痛24例，患侧肢体肌力不同程度下降及感觉减退；直腿抬高试验阳性100例，加强试验阳性76例；脊柱保护性侧弯34例。全组均接受X线正侧位片、CT及MRI检查，结果显示：突出部位在L4-552例，L5-S144例，L4-5及L5-S1同时突出8例；旁侧突36例（单侧28例，双侧8例），中央型突出64例，极外侧型4例；合并侧隐窝狭窄64例；22例突出椎间盘组织钙化。
1.2材料
术中所用同种异体骨板为中国辐射防护研究院山西医用组织库生产，呈“H”形，经过冻干辐照处理。术中所用聚乳酸防粘连膜为国产聚乳酸防粘连膜。
1.3手术方法
全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧位，腰部悬空。经后路正中切口，透视确定病变椎间隙，显露椎板。根据具体情况行半椎板或全椎板切除。咬除肥厚的黄韧带，扩大存在狭窄的侧隐窝，摘除突出的椎间盘，充分减压并游离神经根。根据椎板切除后暴露的硬膜囊大小选用不同规格的聚乳酸防粘连膜并裁剪成形，将膜置于硬脊膜表面，使硬膜囊和后面的肌肉组织等分开。同样根据切除的范围，选择适宜型号“H”形骨板覆盖于缺损区域，骨板成弓形横跨于椎管后上方，将上下凹口卡入相邻部分咬除的上下棘突，以可吸收缝线将其与棘突紧密固定（图1）。双氧水及生理盐水冲洗，放置引流管，逐层缝合。注意严密缝合两侧骶棘肌，覆盖异体骨板以增加其稳定性。术后36～72h拔除引流管。2周后拆线。常规静脉滴注20%甘露醇、地塞米松2～3d及抗生素7～10d。平卧平板床6～8周后，可在腰围保护下坐起或下地活动，3个月内避免负重。
1.4随访
术后定期随访，随访内容包括患者伤口愈合情况、影像学和实验室检查、疗效评定。疗效评定参照NAKAI疗效分级。优：症状完全消失，恢复正常生活及工作；良：症状大部分消失，但遗留少部分症状，恢复日常工作、生活；可：症状有改善，但未恢复日常工作、生活；差：症状无改善或加重。
2结果
本组104例患者均获得随访。随访时间10个月～4年，平均2.6年。所有患者的切口均一
图1“H”形骨板覆盖于缺损区域，将上下凹口卡入相邻部分咬除的上下棘突，以可吸收缝线将其与棘突紧密固定
期愈合，局部无红肿、渗液及窦道形成等炎症反应和异物排斥反应；无脑脊液漏及神经血管损伤；术后X线片提示异体骨板位置良好（图2）；无腰椎不稳、椎体滑脱等；实验室检查血常规、肝肾功能均无异常；疗效评定优14例、良80例、可10例，优良率90.4％。
图2术后X线片提示异体骨板位置良好，无移位松动
3 讨论
腰椎间盘突出症是因椎间盘退变、破裂、突出，压迫或刺激相邻组织所出现的综合征，是引起腰腿痛的主要原因之一。对于诊断明确、症状典型且反复发作，严重影响日常工作，保守治疗半年无效者，应尽早选择手术治疗，而后路椎板切除髓核摘除术为临床常用的方法。
脊柱前、中、后柱结构完整是维持其稳定的基础。椎板是椎管后方的骨性结构，具有保护脊髓，维持脊柱稳定的功能。腰椎间盘突出症患者行椎板切除术后，由于脊柱后部结构的破坏，易引起腰椎不稳，导致突出复发、邻近椎间盘加速退变甚至腰椎滑脱等。据报道椎板切除术后腰椎不稳的原因是腰椎失去后部结构的支持和固定，抗旋转和剪切的能力均明显下降，椎间盘承受的载荷增加，加速了椎间盘的退变，并可能导致椎体前移滑脱。Asano等通过研究证实腰椎后部结构约承受25%的张力，30%的压力以及50%的旋转应力，切除椎板后严重削弱其抗扭转负荷的能力，因此椎板切除术后腰椎存在不稳趋势。Jolles等对155例患者行全椎板切除，14例发生腰椎不稳现象。
椎板切除术所形成的后部结构缺损，主要是通过术后成纤维细胞增生来修复的，易致硬脊膜外瘢痕粘连。Song等提出“三维立体学说”解释椎板切除术后硬脊膜外瘢痕形成的原因。该学说认为硬脊膜周围瘢痕来自后方损伤的骶棘肌及前方损伤的纤维环和后纵韧带，而形成的粘连又会向神经根周围发展导致侧方受累。椎板切除后纤维细胞增生所形成的瘢痕与硬脊膜直接接触是导致硬脊膜粘连的根本原因。已证实在硬脊膜和骶棘肌之间放置屏障材料以防止硬脊膜与瘢痕组织的接触，是预防椎板切除术后硬脊膜粘连的可行方法。
应用同种异体骨板结合聚乳酸防粘连膜，不但可以恢复脊柱的稳定性，又可防止术后硬脊膜瘢痕粘连所致的椎管狭窄，其主要机制表现在如下几方面：①植入的异体骨板可填补椎板切除后的骨缺损，重建了脊柱的结构。②植入的异体骨板较原椎板稍后移，扩大椎管有效矢状径，又可避免因硬膜囊与椎板间空间过大而积血积液导致的粘连。③同种异体骨板结合聚乳酸防粘连膜，在硬脊膜和骶棘肌之间形成屏障，使其不能直接接触，有效预防硬脊膜外瘢痕粘连，改善手术远期效果。
本组采用的同种异体冻干辐照骨板具有良好的生物力学性能，在经过处理后保留了皮质，具有良好的韧性和硬度，可重建椎管，预防瘢痕组织的粘连和压迫，术后随访疗效评定优良率高，且无需另外取骨，大大减轻了患者痛苦；聚乳酸防粘连膜具有良好的柔软性、粘附性及生物相容性，在术中应用不需进行缝合固定，3～6个月可完全降解为乳酸，通过三羧酸循环生成水和二氧化碳排出体外。
过早过多的坐起及下地活动不利于同种异体骨板与周围骨质的融合，易导致骨板移位、腰椎不稳甚至椎体滑脱的发生，但太晚易并发肌肉萎缩，呼吸、泌尿系统感染等。作者认为，术后早期在伤口疼痛减轻的情况下应被动和主动锻炼四肢及腰背部肌肉，卧平板床6～8周后，可在腰围和支架保护下坐起并逐渐下地活动，3个月内应避免负重。
总体而言，我们在临床上应用同种异体骨板结合聚乳酸防粘连膜在椎板切除减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者，取得了良好的疗效，随访并发征少。我们认为此项技术是安全有效的，可以在临床推广应用。
【参考文献】略
本文选自《颈腰痛杂志》2009年03期
原文名：同种异体骨板结合可吸收防粘连膜在腰椎间盘突出症手术中的应用