郑启新 郝杰

【摘要】 目的：观察应用聚乳酸防粘连膜预防椎板切除术后硬膜外粘连的效果。方法：在10例患者行椎板切除减压后，于硬膜外放置聚乳酸防粘连膜，并定期随访观察。结果：全部患者的切口均Ⅰ期愈合，无不良反应，防粘连效果优良。结论：聚乳酸防粘连膜是一种良好的预防硬膜外粘连的材料。

【关键词】：椎板切除；脊柱；聚乳酸防粘连膜

椎板切除减压术是目前治疗脊柱疾病常用的方法之一。但椎板切除术后，硬膜外局部产生血肿，来自被剥离的骶棘肌、破坏的纤维环、骨质缺损部位的骨膜纤维层、后纵韧带以及黄韧带等的成纤维细胞游移并侵入血肿，合成、分泌胶原纤维而逐渐形成瘢痕组织。硬膜周围纤维化和瘢痕形成使硬膜以及神经根产生粘连、压迫，是下腰椎术后失败综合症（Failed Back Surgery Syndrome，FBSS）的重要原因之一；同时，粘连也为再次手术增加了困难和危险。近半年来，我们在椎板切除术后使用聚乳酸防粘连膜以预防术后粘连，并进行了临床效果观察，现报告如下。

材料与方法

一 材料

本组病例使用的材料是以聚乳酸为原料生产的聚乳酸防粘连膜，规格（长度×宽度×厚度）为50mm×30mm×0.2mm和50mm×50mm×0.2mm。

二 临床资料

本组共10例患者，男性5例，女性5例；年龄25-60岁，平均30.5岁。其中腰椎爆裂性骨折合并不全瘫4例；腰3、4椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄1例，腰4、5椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄1例，腰4、5椎间盘突出症（中央型）1例，腰4、5、腰5骶1椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄1例，腰4、5、腰5骶1椎间盘突出症（腰4、5为侧后方型、腰5骶1为中央型）后纵韧带钙化合并左下肢不全瘫1例；胸12、腰2平面椎管内神经鞘膜瘤并不全瘫1例。

三 手术方法

采用后侧入路，所有患者均行部分或/和全部椎板切除术，切除或不切除椎间盘，手术完毕后用双氧水和生理盐水冲洗创口，彻底止血，根据椎板切除后暴露的硬膜囊大小选用不同规格的聚乳酸防粘连膜，根据形状预制聚乳酸防粘连膜，将聚乳酸防粘连膜置于硬脊膜表面，使硬膜囊和后面的肌肉组织等分开，逐层关闭切口，并放置负压引流管。

四 术后处理

术后患者均卧硬板床，进行双下肢直腿抬高功能锻炼，常规应用抗生素、脱水药以及神经营养药，48小时内拔除引流管，2周后切口拆线。

五 病例随访

 1、随访时间：术后1、2、4、12、24周进行定期随访。2、随访内容：包括患者伤口愈合情况、临床症状、体征的变化，辅助检查包括血常规与肝肾功能及患者自我评估。

结  果

一 疗效评定

依据1994年中华骨科学会脊柱外科学组制定的手术疗效标准，结合实验室检查综合评估。优：切口Ⅰ期愈合，术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并恢复原工作生活，血常规及肝肾功能正常。良：切口Ⅰ期愈合，术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原工作生活，血常规及肝肾功能正常。差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善，局部出现红、肿甚至剧烈的排斥反应，血常规及肝肾功能异常。

二  疗效结果

经过在不同时间的随访观察，所有患者的切口均Ⅰ期愈合，局部没有红、肿、窦道形成等炎症表现。3例腰椎爆裂性骨折合并不全瘫患者的神经功能逐步恢复，1例部分恢复。所有腰椎间盘突出症患者术前症状消失，腰椎活动好，直腿抬高试验阴性，仅有1例腰4、5、腰5骶1椎间盘突出症（腰4、5为侧后方型、腰5骶1为中央型）后纵韧带钙化合并左下肢不全瘫患者没有恢复正常的工作生活。1例椎管内神经鞘膜瘤患者神经功能部分恢复。所有患者的血常规与肝肾功能检查结果均正常。

讨  论

硬膜外纤维化及粘连、瘢痕的成因较复杂，手术后结构缺损、创伤反应、血肿、纤维环和髓核等残留物质，均参与其形成。在1948年，Key和Ford首次在狗的胸椎上进行椎板切除术和椎间盘切除术来研究硬膜外瘢痕形成，发现硬膜与覆盖在其后面的肌肉之间有瘢痕形成，硬膜的腹侧与椎间盘切除的部位间有瘢痕组织紧密相连，并提出了硬膜外纤维化形成的“前源学说”。在1974年，Larocca和Macnab进行了重复试验，发现术后3天时椎板缺损部完全由血肿所充填，并与背侧的骶棘肌接触，血肿围绕在椎板切除后的硬膜和神经根周围；术后1周骶棘肌深层表面可见成纤维细胞沿血肿扩散，瘢痕逐渐形成，故提出了瘢痕形成的“后源学说”。认为硬膜和神经根周围的粘连主要来自直接覆盖在硬膜上未经处理的骶棘肌粗燥面及被剥离的骨膜纤维层，并建立了椎板后膜理论。根据这一理论，学者们推论在硬膜和骶棘肌之间放置屏障材料就可以阻止或减少硬膜周围纤维组织的增生。在90年代，Songer提出了硬膜外纤维化形成的“三维立体学说”，他的研究发现硬膜周围的纤维化既来自后方损伤的骶棘肌，又来自前方损伤的纤维环和后纵韧带，同时粘连也会包绕神经根而使侧方受累。该学说为临床术后预防硬膜周围粘连形成提供了新的理论依据。Robertson认为硬膜外纤维化是椎间盘摘除术后的一种自然过程，椎间盘突出，髓核内的致炎物质卵磷酯Ａ2水平增高，当椎间盘切除后，遗留的髓核组织释放出卵磷酯Ａ2激活炎症介质，引起一系列炎症反应，也是硬膜外瘢痕形成的一个重要因素。创伤—血肿—纤维母细胞的增生—瘢痕和硬膜的接触可能是形成硬膜粘连的基本环节，而且发现手术创伤所致的炎性渗出是瘢痕形成的关键因素，血肿只是加重了瘢痕的致密度。

理想的防硬膜外粘连材料要求：1、具有良好的生物相容性，无抗原反应，无炎症反应；2、能有效遮盖手术部位，降解速度符合防粘连要求；3、植入初期能维持完整性，不收缩，有一定强度，可避免血肿的压迫；4、植入中期呈半流动状，可填充血肿吸收后形成的空隙，遮蔽硬脊膜或包裹神经，但不能与神经或硬脊膜粘连，神经可自由活动；4、植入后期可生物降解吸收，体内代谢产物无毒副作用。

常用的防硬膜外粘连材料按照物理性状分为：硬体材料、软体材料和半流体材料。硬体材料包括自体板层骨、聚甲基丙烯酸甲酯和聚四氟乙烯等。如膨体聚四氟乙烯具有生物相容性好、结构完整和促进骨再生等优点，一面为微孔，一面致密光滑，多孔面允许肌纤维长入而达到生物固定，为再次手术提供了一个可供分离的界面。而Songer等认为坚硬的材料与椎板缺损边缘存在间隙，纤维组织可沿此浸入椎管，而且硬质材料固定不牢可能造成脊髓损伤。软体材料包括明胶海绵、聚乳酸、脂肪、筋膜和猪真皮等。如脂肪可以填塞黄韧带切除后遗留的空腔，减少了术后血肿形成，并从后方阻止了纤维组织向椎管内生长；但不能阻止来自前方和前外侧的瘢痕形成。半流体材料包括羧甲基纤维素、透明质酸钠和几丁糖凝胶等。根据立体学说，理想的防粘连材料应该是呈半流体状的粘性物质；这类材料多为无色液体，手术中涂抹不均匀，没有通透性，随着体位改变会发生流动。所以各种防硬膜外材料均具有优缺点。

为了进一步改善防粘连效果，不断有新的材料出现。随着组织工程学和材料科学的发展，聚乳酸类材料已经被美国FDA批准用于人体。以聚乳酸为原料生产的防粘连膜，质地柔软，对组织无损伤、无刺激，具有微孔结构（孔径范围1-30微米），具有优良的贴附性，并可以透过水分子和空气，还可以在膜中可添加各种医用辅料，改善膜的柔软性、透气性、降解速度等。其中，聚乳酸防粘连膜能在体内维持隔离作用2个月左右，3-6个月左右完全降解吸收，降解产物为乳酸，参与人体代谢，最终产物为水和二氧化碳并排出体外。通过临床应用和效果观察，聚乳酸防粘连膜术中操作方便，生物相容性好，没有不良反应，并能够起到物理隔离作用，在手术创面和周围组织之间形成一自然屏障，具有良好的防粘连性能。