上海中医药大学附属曙光医院
　　
        摘要目的：观察粘克®可吸收医用膜用于腹部手术预防术后粘连的效果。方法：随访1－6个月，观察放置粘克膜的应用组126例和不放置粘克膜的对照组87例患者的术后肠粘连症状和体征；对其中12例再次手术者观察手术切口、创面及造瘘口周围的粘连情况。结果：应用组肠粘连症状发生率显著低于对照组（P<0.05）；再次手术中肉眼观察手术切口、创面及造瘘口周围的粘连程度应用组明显较对照组轻。结论：粘克®可吸收医用膜在腹部手术中的应用，具有防止或减轻腹部手术后粘连的作用。

关键词：粘克，可吸收医用膜，腹部手术，粘连，预防
 
        腹部手术后大多会有不同程度的腹腔粘连，研究报道，传统开腹手术后粘连的发生率高达60－90%，其中约5%发生粘连性肠梗阻[1]，不但增加了患者痛苦，也给外科临床工作者提出了严峻的挑战，术后粘连已成为粘连性肠梗阻的主要原因。因而，预防和减少术后粘连的发生，一直受到临床外科医师的高度重视。我科应用粘克®可吸收医用膜预防腹腔术后粘连，收到满意效果，现报告如下：
        1 资料与方法
        1.1 病例选择
        选择2010年7－12月在我科行经腹手术的病例213例，随机分为两组，其中应用组126例，男82例、女44例，年龄17－74岁，平均年龄42.4岁，病种为急性化脓性阑尾炎34例、肝内外胆管结石42例、胃溃疡穿孔28例、结肠癌19例、外伤性结肠损伤3例；对照组87例，男55例、女32例，年龄19－71岁，平均年龄40.8岁，病种为急性化脓性阑尾炎23例、肝内外胆管结石31例、胃溃疡穿孔17例、结肠癌14例、外伤性结肠损伤2例；两组间性别、年龄、病种构成无显著性差异。
        1.2 手术方法
本组病例均为经腹手术，急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术，腹腔有脓液者，用湿纱布蘸净，仔细清除脓液；肝内外胆管结石视病情分别或联合行肝部分切除术、肝胆管切开取石术及肝内外胆管－空肠吻合术；胃溃疡穿孔行胃大部切除术或胃穿孔修补术；结肠癌行左、右半结肠切除术或直肠、乙状结肠切除术；外伤性结肠损伤行肠切除、肠修补术。应用组在手术修复完成后，按粘克说明书的要求，于腹壁切口下、手术创面及造瘘口周围放置粘克®可吸收医用膜并固定于该部位，各种手术的放置部位见表1，常规缝合手术创口；        对照组则不放置该膜，其他处置相同。

        本组病例中行二次手术者12例，应用组7例、对照组5例，均为结肠癌及外伤性结肠损伤行造瘘术者，于术后2－3月再次手术关闭瘘口
        1.3 观察指标
        （1）术后第3、7天体温，术后肠鸣恢复时间、肛门排气排便时间。（2）肠粘连症状和体征：无――未出现肠粘连症状和体征，腹部X线显示正常；轻――轻微腹胀、腹痛、纳减、腹部不适，但无压痛及反跳痛，腹部X线显示肠腔轻度扩大但无液平。重――有肠梗阻症状及体征，腹痛腹胀明显，有压痛反跳痛，腹部X线显示肠腔扩大及液平。（3）再次手术时发现粘连的分级：0级――完全无粘连，手术创面修复良好。Ⅰ级――有少量膜状粘连，易分离，分离时不出血，面积小于创面的15 %。Ⅱ级――2 处以上粘连,或粘连面积是创面的15 %～30 %。Ⅲ级――广泛粘连，分离困难，出血多，粘连面积大于创面的50 %。Ⅳ级――粘连紧密，难以或不能分离，肠管粘连成团，粘连面积大于创面的70 %。
        1.4 统计学处理
        使用SAS软件进行统计学分析。

        2 结果
        2.1 体温及肠功能恢复时间比较
统计应用组和对照组的术后第3、7天平均体温值及肠功能平均恢复时间，两组术后恢复均良好，统计学比较无显著性差异。（表2）

        2.2 肠粘症状和体征比较
        两组病例电话或门诊随访1－6个月，平均随访时间2.7个月，应用组未出现肠粘连症状和体征者111例，占88.1%，出现轻度粘连症状和体症者15例，占11.9%，未出现重度粘连；对照组则分别为67.8%和29.9%，并出现2例重度粘连病例。差异有显著性意义。（表3）

        2.3 再次手术发现粘连情况比较
        共计12例再次手术，应用组7例，其中结肠癌4例，外伤性结肠损伤3例；对照组5例，其中结肠癌3例，外伤性结肠损伤2例。于术后2－3月经肠道准备后再次手术，术中发现应用组7个病例中，切口下、创面及瘘口周围的粘连除1例在创面部位为Ⅱ级外，其余均为0－Ⅰ级；对照组5例中则大多为Ⅲ－Ⅳ级，粘连程度明显较观察组严重。

        3、讨论
        3.1 粘连形成的机理
粘连是机体的一种纤维增生性炎症反应，机体在物理、化学和生物等各种因素刺激下，释放组胺、缓激肽等血管活性物质及细胞因子，使局部毛细血管通透性增加，导致充血、水肿，并形成炎性渗出，渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白析出并附着于浆膜，形成网络状物，后者含有多核细胞和炎性细胞，继而成纤维细胞出现其中，产生胶原纤维，并增殖、机化，形成粘连。
        3.2 粘克®可吸收医用膜在预防粘连中的作用
        粘克®可吸收医用膜是由聚乳酸制成的防粘连材料。其预防粘连的机理在于：①屏障作用。粘克膜置于手术创面与周围组织之间，阻止成纤维细胞、纤维蛋白及炎性渗出物的浸润漫延，从而防止在创面和周围组织之间形成粘连。②时差作用。术后渗出反应在3～5 天达高峰，10 天以后渐趋静止，粘克®可吸收医用膜可保持物理屏障作用2－4 周，能在整个炎性渗出及粘连形成期发挥隔离作用。在完成相应功能后，粘克才降解成碎片，再降解为单体乳酸后参与三羧酸循环，最终代谢产物为二氧化碳和水，没有蓄积与残留。
        3.3 粘克®可吸收医用膜在腹腔手术中的应用价值
        本组资料显示，粘克可吸收医用膜应用于腹腔手术，患者术后1－6月的肠粘连症状和体症发生率显著低于对照组；再次手术直接观察粘连情况，使用粘克膜部位大多无粘连或仅有Ⅰ级粘连，对照组则大多为Ⅲ－Ⅳ级粘连，表明粘克膜可有效防止或减少粘连的形成；术后体温和肠功能恢复时间与对照组无明显差异，反应粘克膜具有良好的组织相容性。因而，粘克®可吸收医用膜在腹腔手术中的应用价值值得肯定，是比较理想的防粘连材料。
 
【参考文献】
１.王吉甫 胃肠外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：512-520
２.吴孟超,仲剑平主编.外科学新理论与新技术[M].上海:上海科技教育出版社,1996. 269-274
３.夏穗生主编. 现代腹部外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1996.225-231

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