(1.成都军区总医院骨科，四川成都 610083 )
摘要 目的：观察应用可吸收防粘连膜椎板切除术后预防瘢痕粘连的效果。方法：随机选择30例患者，椎板切除以后在椎板缺损区放置该膜。结果：30例患者疗效全部优良。结论：可吸收防粘连膜预防椎板切除术后的瘢痕粘连近期效果明确。
关键词 可吸收防粘连膜；椎板切除；硬膜外瘢痕粘连
中图分类号：R68 文献标识码：B 文章编号：1004-0188（2004）01-0031-02
椎板切除术后硬膜周围组织纤维化与瘢痕组织形成可以引起硬膜和神经根周围的粘连、硬膜囊受压，引起复发性根性神经痛或者下腰部疼痛甚至导致手术失败，治疗相当困难，疗效也不可靠。最近半年以来，我们在椎板切除术中使用可吸收防粘连膜，并且进行了效果观察，现将结果报告如下：
1：资料与方法
1.1 一般资料 A组30例患者，其中男性20例，女性10例；年龄23~62岁，平均42.3岁。其中胸腰椎压缩骨折伴不全瘫4例，胸、腰椎管神经鞘瘤各1例，腰5、骶1椎间盘突出8例，腰4、腰5椎间盘突出7例，腰4、腰5合并腰5骶1椎间盘突出4例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄3例，Ⅰ度腰椎滑脱伴椎管狭窄2例。B组30例患者，其中男性21例，女性9例；年龄21~49岁，平均40.5岁。其中腰4、腰5椎间盘突出18例，腰5骶1椎间盘突出10例，腰4、腰5合并腰5骶1椎间盘突出2例。中央型突出8例，旁侧型20例，合并轻度侧隐窝狭窄2例。
1.2 方法 A组所有患者均行部分或全部椎板切除术，手术完毕彻底止血以后放置一块较椎板缺损区域稍大的可吸收防粘连膜，将硬膜囊和后面的肌肉等组织分隔开来，再常规关闭切口。B组经椎板间隙使用显微内窥镜行椎间盘切除术（MED）。
1.3 随访 （1）随访时间：术后2、4周和2、3个月进行定期随访，最长随访期为6个月。（2）随访内容：随访内容包括患者伤口愈合情况、临床症状、体征的变化，辅助检查包括血常规与肝肾功能，及患者自我评估。
2 结果
2.1 疗效评定依据1994年中华骨科学会脊柱外科组制定的手术疗效标准，结合实验室检查综合评估。
优：伤口1期愈合，术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并恢复原工作生活，血常规及肝肾功能正常。良：伤口1期愈合，术前症状部分缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原工作生活，血常规及肝肾功能正常。差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善，局部出现红、肿甚至剧烈的排斥反应，血常规及肝肾功能异常。
2.2 A组30例患者经过观察和随访，手术以后效果优的22例，良2例，4例胸腰椎骨折伴不全瘫及2例胸、腰椎管神经鞘瘤患者的神经功能正在逐步恢复，无1例差。B组30例，经3~6个月的随访，其中优22例，良2例，差1例，后者经再次行开放手术以后治愈。
3 讨论
椎板切除是治疗腰椎疾患的常用手术，术后硬膜外瘢痕和粘连是常见的术后改变，并成为下腰椎术后失败综合征（FBSS）的主要原因之一，其发生率约3.0~5.0%。根据文献报告，腰椎间盘手术不满意率为5.0~4.0%。引起FBSS的原因是多因素的，许多临床研究认为，硬膜周围纤维化是其主要医源性因素之一，约为8.0~14.0%。尽管有人对此持相反意见，提出质疑，但最新研究，国内外学者通过对椎板切除术后复发的患者进行再手术时发现，椎板切除术后疗效欠佳的原因除了腰椎不稳外，硬膜外瘢痕生成的影响更为重要。从而再次强调再发生的坐骨神经痛、间盘术后根性痛和神经周围的瘢痕有直接关系。
椎板切除术后造成的局部损伤主要通过纤维组织的增生来修复，而不是原来解剖结构的再生，故纤维疤痕是椎板切除后修复的必然产物，其修复过程为早期的肉牙组织和晚期瘢痕组织的形成。Key等1948年首次提出了椎板切除和椎间盘摘除术后纤维化形成的前源学说,，1974年LaRocca等又提出了后源学说，并且建立了“椎板切除膜”的理论。进入90年代，Songer等研究发现:损伤的纤维环、后纵韧带及骶棘肌均导致硬膜和神经根周围的粘连，提出粘连形成的三维立体学说。
纤维组织的修复过程，早期为肉芽的产生和晚期为疤痕组织的形成。典型的肉芽组织中主要的成分有：毛细血管、炎细胞和成纤维细胞。成纤维细胞一方面合成分泌胶原、蛋白多糖，另一方面通过其收缩功能使伤口愈合，所以为修复中的主要细胞成分。通常认为成纤维细胞在损伤后第3d出现，以后迅速增加，第5~6d起开始产生胶原，并在其后的1周内形成更活跃；伤后15d左右的合成速度不再增加，在3周或者更长的一段时间胶原纤维的增长就很少了，修复组织的纤维组织形成期按伤口位置大小持续2周~4周。
为了阻止或者减轻粘连的发生，许多作者先后应用了许多材料，根据植入材料种类大体可分为生物性材料和非生物性材料。生物性材料有：真皮、韧带、骨、猪皮、异体硬脊膜、凝血酶原凝胶、己丁糖、动物胶原纤维、羧甲基纤维素、弹性蛋白酶、透明质酸钠、带蒂或游离脂肪。非生物性材料有:明胶海棉、骨蜡、有机玻璃、涤纶织物、聚乙烯膜、胶原基质、人造骨、聚合物网、羧基乳酸、甲基丙烯酸树酯、硅胶膜。然而仅少数材料显示有限的效果，多数材料无效，有的甚至刺激纤维化过程，加重瘢痕组织的形成。为了进一步改善防粘连效果，不断有新的材料被开发，如聚乳酸膜，具有良好的生物相容性、良好的机械稳定性，不移动，不对组织产生机械和化学刺激，起到有效的屏障作用，减少了硬膜外瘢痕组织和硬膜囊及神经根的粘连。又如ADCON-L，其由猪身上提取的动物胶、多聚糖和磷酸盐缓冲液组成。在体内约1个月吸收，在体内彻底止血的情况下，只需2~3min固化，固化前可对硬膜和神经根周围充分包绕，起到三维立体屏障作用。和半流体物质透明质酸钠、己丁糖比较,既吸收了对神经周围产生立体包绕的优点，又克服了半流体物质随体位变化流动,不能稳定保留在椎板切除部位的缺点。
可吸收防粘连膜由于其具有优良的可生物降解性和生物相容性，近三十年来成为应用研究的热点，经十几年的安全评估，已被美国FDA批准用于人体内，在国外已实现商品化。
通过临床应用，我们认为：（1）可吸收防粘连膜生物相容性好，临床使用后未发现不良反应，对人体是安全的。（2）从近期效果看，其与MED的效果相类似，令人满意。（3）从理论上讲，可吸收防粘连膜可有效地发挥“栅栏效应”，将损伤的骶棘肌粗糙面与硬脊膜隔开，防止硬膜外腔的瘢痕粘连，但是对椎间盘摘除时损伤的纤维环，后纵韧带造成的神经根粘连，其有无作用，尚待进一步观察研究。
参考文献 略
收稿日期：2003-02-04
（本文选自《西南国防医药》2004年第14卷第1期 有删改）
