【摘要】目的 探讨可吸收聚-DL-乳酸医用膜对慢传输便秘患者结肠(次)全切除术后粘连性肠梗阻的预防作用。方法 回顾性分析50例慢传输便秘患者的临床资料。其中30例行结肠次全切除、逆蠕动肓直吻合术，20例接受结肠全切除、回直吻合术。使用可吸收聚-DL-乳酸医用膜组3l例，未使用组19例。结果 术后病人随访时间1-5年(平均3年)，乳酸医用膜使用组1例发生粘连性肠梗阻，发生率为3．2％。未使用组4例发生粘连性肠梗阻，发生率为21．1％。使用组粘连性肠梗阻发生率显著低于未使用组(P=0.0414)。所有粘连性肠梗阻患者均保守治疗痊愈。结论 可吸收聚-DL-乳酸医用膜可降低慢传输便秘患者术后粘连性肠梗阻发生率。
结肠(次)全切除术是治疗重度慢传输便秘(slow transit constipation，STC)最常用的术式。作为STC患者术后常见并发症，粘连性小肠梗阻严重影响了手术疗效和患者术后生活质量。因此，降低慢传输便秘手术患者术后粘连性小肠梗阻的发生率显得尤为重要。我们在行结肠(次)全切除术时运用可吸收聚-DL-乳酸医用膜以期减少术后粘连性小肠梗阻，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 50例STC行结肠(次)全切除术患者，其中男4例，女46例，年龄34－72岁，中位年龄47岁。术前常规行以下检查：①胃肠传输试验(GITT)：口服不透X线标志物后6h、24h,48h、72 h、96h，直至排出80％以上。6h后若仍有标志物在小肠者初步提示小肠传输功能不良。拟行手术者均需行2次以上GITT；②排粪造影或四重造影了解是否并存出口梗阻型便秘；③结肠镜检查或钡灌肠排除可能引起便秘症状的结直肠器质性病变如肠肿瘤、肠扭转、巨结肠等疾病；④直肠肛管测压。
根据术前GITT和术中肠管探查情况决定术式：其中20例右半结肠STC患者接受结肠全切除、回直吻合术，30例升结肠、盲肠功能正常的左半结肠STC患者接受结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术。
1.2可吸收聚-DL-乳酸医用膜的放置 以生理盐水冲洗腹盆腔后，关闭侧腹膜和后腹膜裂孔，理顺小肠后将保留的大网膜展开覆盖于腹部切口下方。将3张可吸收聚-DL-乳酸医用膜覆盖于大网膜与切口腹膜之间，医用膜应超过腹膜切口上下至少3cm。然后以可吸收线连续缝合腹膜关腹。
1.3分组方法 可吸收聚-DL-乳酸医用膜使用组31例(结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术2l例，结肠全切除、回直吻合术10例)，未使用组19例(结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术9例，结肠全切除、回直吻合术10例)，后者未使用其它防粘连生物膜或溶液。术后治疗方案相同，均常规给予抗感染、TPN、输血浆或白蛋白、补液、对症等治疗，鼓励患者翻身及早期下床活动。
1.4疗效观察 术后病人随访时间1-3年(平均2年)。观察记录术后粘连性肠梗阻发生情况及处理。术后粘连性肠梗阻的诊断标准：手术后7-10d后发生腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便，x线透视或平片可见肠胀气及液气平面。排除术后早期的炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII)。
1.5统计学处理 采用四格表资料的卡方检验进行组间比较。
2结果
随访3年，乳酸医用膜使用组1例发生粘连性肠梗阻，发生率为3.2％；其中1例患者2年后行胆囊切除，术中发现小肠与腹壁及网膜之间无粘连。未使用组4例发生粘连性肠梗阻，发生率为21.1％。使用组粘连性肠梗阻发生率显著低于未使用组(P=0.0414)。所有粘连性肠梗阻患者行胃肠减压、抗感染、补液、灌肠、TPN等保守治疗后痊愈，但未使用乳酸医用膜组中1例患者粘连性肠梗阻反复发作3次。两组间肠功能恢复时间无显著性差异。
3讨论
可吸收聚-DL-乳酸材料利用膜的物理隔离作用将手术创面和周围组织分开，防止成纤维细胞入侵，有效保护创面，预防组织粘连。它具有以下特点：①完整有效地隔离手术创面，防粘连效果确实；②白色织物状膜，术中易识别；③贴附性、柔韧性好，操作方便；④生物相容性良好，对组织无刺激，完全降解吸收，避免“异物反应”，最终代谢为二氧化碳和水。目前，在国内被广泛运用于椎管、肌腱、腹腔、盆腔等部位防粘连要求。动物实验亦证实其可显著减少粘连的形成。
术后生活质量的提高是绝大多数STC患者的手术动机之一，所以术后生活质量应该是评估结肠(次)全切除术手术疗效的重要指标。术后小肠梗阻是结肠全切或次全切除术后一个常见的并发症，严重影响STC患者术后生活质量。我们的研究初步显示，可吸收聚-DL-乳酸医用膜降低了STC患者术后粘连性肠梗阻的发生率。本研究中术后肠梗阻发生率为3.2％，低于未使用组的21.1％，也低于文献报道的平均值18％。我们初步认为，可吸收聚-DL-乳酸医用膜对预防结肠全切或次全切除术后粘连性肠梗阻特别是腹壁切口与肠管间的粘连性肠梗阻可能具有一定的作用。
EPII系腹部手术后早期(2周左右)由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致的肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。EPII一般病变范围较广，炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因，其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞，所以病人很少有腹痛。对于结肠(次)全切除术患者，我们常规采用以下措施减少术后腹盆腔渗液、淋巴漏及术后早期炎性肠梗阻的发生率：①术中运用超声刀尽可能减少手术创面；②关闭侧腹膜和后腹膜裂孔；③术后及时补充白蛋白或血浆制品；④保持腹盆腔引流通畅。因将可吸收聚-DL-乳酸医用膜覆盖于大网膜与切口腹膜之间，我们认为其对术后EPII的预防作用有限。
30例可吸收聚-DL-乳酸医用膜使用者中，仅1例发生粘连性肠梗阻。此患者因合并有盆底腹膜疝，在行结肠全切术后对盆腔腹膜进行了抬高、重建。我们分析其粘连性小肠梗阻的发生原因可能是坠入盆腔的小肠与重建盆底腹膜切口产生粘连。同时，关闭的侧腹膜和后腹膜切口亦可能与小肠发生粘连引起梗阻。我们认为，对关闭的侧腹膜、后腹膜及盆底腹膜切口均可运用可吸收聚-DL-乳酸医用膜覆盖以减少粘连性肠梗阻的发生。当然，关于可吸收聚-DL-乳酸医用膜在预防结肠全切或次全切除术后粘连性肠梗阻中的确切作用，需要加大样本量进行前瞻性随机对比研究。
本文选自《医学新知杂志》