邹仲兵 黄永锋 吴锋 林伟鹏 欧荣通
【摘要】目的 探索聚乳酸防粘连膜预防硬膜外粘连的临床应用效果。方法 把2009年3月1日-2012年3月1日入院的90例腰椎间盘突出症患者，随机分成实验组45例，对照组45例，全部患者经椎板间开窗或椎板切除行腰椎间盘切除术。实验组在椎板缺损区域置入DL聚乳酸可吸收医用防粘连膜，对照组椎板缺损区域没有放置聚乳酸防粘连薄膜。术后2周观察全身和局部不良反应，术后6个月对全部患者进行随防并行手术节段MR复查。 结果 术后2周，两组患者体温均在正常范围内，切口均一期愈合，无全身及局部皮疹和搔痒等不良反应，复查肝肾功能和血常规均在正常值范围。术后6个月，按NaKai标准评定，实验组优良率为97.3%（44例）；对照组优率为80%（36例），两组有统计学上差异（P<0.05）。复查MR显示：实验组无硬膜外瘢痕粘连，对照组均有不同程度的硬膜外瘢痕粘连。结论 聚乳酸防粘连膜组织相容性好，能有效地防止硬膜外粘连的发生。
关键词】聚乳酸防粘连膜 硬膜外粘连 预防
【中图分类号】R619+.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）06-0094-02
腰椎间盘后路切除术常需切除部分或全部椎板，但术后容易出现纤维瘢痕增生，与硬脊膜和神经根粘连造成对两者的压迫，可引起症状从而影响手术效果。因此，预防术后硬膜外瘢痕粘连已成为骨科医生关注的临床问题之一。目前，有不同的方法来预防或减少椎管内瘢痕粘连，但结果差别较大。自2009年3月-2012年3月，突出我科选用聚乳酸防粘连薄膜作预防术后硬膜外粘连的研究，效果良好，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
入选标准：1.2009年3月至2012年3月入院的腰椎间盘突出症患者，此类患者均有明确的手术指征。2.此类患者无严惩内科并存症，无手术禁忌症，血常规及肝肾功能检查无异常；3.此类患者均采用经椎板间开窗或椎板切除行椎间盘髓核摘除术。
本组共90例，女42例，男48例，平均年龄43.0岁（27.0-62.0岁），病程3个月-6年。病变部位；L5-S1 30例；L4.5 50例；双节段（L5/S1，L4.5）10例。把患者随机分成两组，其中实验组45例，对照组45例。
1.2 防粘连材料
聚乳酸防粘连膜（可吸收医用膜）
1.3 手术方法
硬外膜成功后，取后正中切口。按需要行部分椎板切除，全椎板切除或椎板间开窗，摘除突出的椎间盘髓核。实验组在椎板间缺损部位置入大小相应，厚度为0.1mm的聚乳酸防粘连薄膜，贴附紧密，将硬膜囊与后面的组织分隔开。对照组不放置防粘连薄膜。所有手术均由同一术者完成。
1.4 随防
术后2周观察伤口愈合情况，体温，有无全身及局部不良反应，复查血常规和肝肾功能。术后6周对疗效进行评估并行手术节段MR检查。
1.5 疗效评定方法：按NaKai标准评定。
优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有酸痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作及活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作与生活。
1.6 统计方法
应用SPSS 12.0软件，对术后分级结果进行秩和检验。
2 结果
2.1 术后2周，两组患者体温均在正常范围内，切口均一期愈合。两组患者均无全身及局部皮疹和搔痒等不良反应。两组患者复查肝肾功能和血常规均在正常值范围。
2.2 术后6个月，按NaKai标准评定，实验组优30例，良14例，可1例，差0例。优良率为97.3%；对照组优28例，良8例，可8例，差1例，优良率为80%。两组疗效有显著性差异（P<0.05）。
术后6个月，所有患者进行MR检查，实验组硬膜囊与腰背肌瘢痕有界面，腰背肌瘢痕与硬膜囊及神经根无粘连。对照组硬膜囊和神经根均与椎板缺损处的瘢痕组织有不同程度的粘连。
2.3 典型病例
例1 女，39岁，因腰痛伴左下肢麻痛半年，加重3天入院。检查：L4椎旁压痛，左小腿外侧皮肤浅感觉减退，胫前肌肌力减弱，直腱抬高试验40度，加强试验阳性，膝反射减弱。MR检查提示：L4,5椎间盘突出，压迫左侧神经根。入院后行左侧L4椎板开窗，L4,5椎间盘髓核摘除术，并放置聚乳酸薄膜，术后14天拆线，伤口I期愈合。术后2周疼痛麻木症状消失，直腿抬高试验阴性，复查血常规及肝肾功能在正常值范围；术后6个月，按NaKai标准评定为优；复查MR提示：左侧椎板开窗处硬膜外无明显增生瘢痕，硬膜囊与瘢痕间可见一潜在空间（图1）。
例2 男，36岁。因反复右下肢疼痛麻木半年入院。检查：L4椎旁压痛，左小腿外侧皮肤浅感觉减退，胫前肌肌力减弱，直腱抬高试验40度阳性，加强试验阳性，膝反射减弱。MR检查提示：L4,5椎间盘突出，压迫右侧神经根。入院后行右侧L4椎板部分切除，L4,5椎间盘髓核摘除术，术中未放置聚乳酸薄膜。术后第2天患者即感右下肢疼痛麻明显缓解。术后14天拆线，伤口I期愈合。术后2周直腿抬高70度未出现疼痛，复查血常规及肝肾功能在正常值范围；术后6个月，腰痛伴右下肢疼痛，直腿抬高50度阳性，按NaKai标准评定为差；复查MR提示:椎板部分切除处硬膜外瘢痕增生粘连（图2）。
3 讨论
经椎板切除和椎板间开窗行腰椎间盘髓核摘除是手术治疗腰椎间盘突出症的常用手术方式，但术后产生硬膜外瘢痕。会严重影响手术疗效，有6～8%的腰椎手术失败综合征（FBSS），患者是由此而引发的。因此如何解决这一问题一直为骨科医生所关注。
目前普遍认为硬脊膜周围的纤维化既来源于后损伤的骶棘肌的侵入，亦来自前方损伤的纤维环的侵入。术中摘除髓核去除化学物质的刺激，尽量减少纤维环的损伤，可以减轻前方的粘连。对于后方的粘连，我们认为不仅可以以微创的方法，尽量减少骶棘机的损伤，减少椎板的切除来预防，还可以使用生物材料阻隔损伤的骶棘肌侵入。
3.1 聚乳酸防粘连膜的防粘连机制
聚乳酸防粘连膜是一种可生物降解的高分子固态聚合物，降解时间长，其防止硬膜外粘连的机制主要有两点：一是机械屏障阻隔作用，即用固态物质避免瘢痕组织与硬膜相接触。二是使用聚乳酸防粘连膜后在产痕形成高峰期的硬膜外肉芽组织中，TGF-β表达明显减少，从而使瘢痕形成减少，减轻瘢痕对硬膜和神经根的束缚，防止局部炎症发生，使得脊髓相应节段中P物质，C-fos表达减少，从而起到防止粘连发生的作用。
3.2 聚乳酸防粘连膜预防硬膜外粘连的临床效果评价。
本研究中，实验组使用防粘连膜后，患者无全身及局部不良反应，MR显示硬膜外无明显粘连，临床疗效明显优于未使用防粘连膜的对照组，说明聚乳酸防粘连膜是一种既安全组织相容性好，又能有效地防止硬外膜粘连的生物材料，与国内报道一致。
结论
聚乳酸防粘连膜组织相客性好，能有效地防止硬膜外粘连的发生。
图1:左侧椎板开窗处硬膜外瘢痕增生不明显，硬膜囊与瘢痕间可见一潜在空间
图2：椎板部分切除处硬膜外瘢痕增生粘连
参考文献
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